Evidenz vs Relevanz in der Lehre

Eine meiner besten Vorlesungen während des Medizinstudiums fand wöchentlich einmal in den späten Nachmittagsstunden statt. Es war eine gleichsam geliebte und gefürchtete Vorlesung eines älteren Professors der inneren Medizin. Er stellte jedes Mal aktuell stationäre Patienten in einer bunten Mischung zwischen alltäglichen und seltenen Krankheitsbildern vor. Das Besondere an der Vorlesung war, dass er die Patienten lediglich in den Hörsaal bringen ließ und dann nach einem für uns nicht durchschaubaren Zufallssystem einen oder einer von uns Studenten und Studentinnen heraus rief der in das „innere Rondell” des Vorlesungssaals kommen musste, um nun dem Patienten mehr oder weniger sinnvolle Fragen zu stellen.
Nachdem der Professor seine Reaktion deutlich machte welche Kosten bzw. Unkosten Mann verursachte stellte er nahezu regelmäßig die Frage welche Relevanz hat ihre Untersuchung für das Auffinden der Diagnose und für den Patienten.

Bereits 2005 veröffentlichten D. Allen  und KJ. Hartkins in „The Lancet“ einen Hinweis auf eine Befragung welches sie im Rahmen ihrer Akutaufnahme Abteilung durchführten. In dieser Schicht haben sie 18 Patienten mit 44 Diagnosen gesehen und behandelt. Die damit verbundenen Leitlinien hatten einen Gesamtumfang von 3679 Seiten. Hierbei wurden die für England relevanten Leitlinien der letzten 3 Jahre berücksichtigt. Sie sind damals von einer Lesezeit von 2 Minuten je Seite ausgegangen und daraus die Notwendigkeit von 122 Stunden errechnet um sich aktuell anhand der Leitlinien zu informieren. 1

Die Situation ist für Deutschland und auch angesichts vergangener 13 Jahre sicher nicht besser, sondern eher schwieriger geworden. Meine universitäre Ausbildung liegt mittlerweile mehr als 30 Jahre zurück und Leitlinien sind ein hilfreicher Bestandteil meiner medizinischen Arbeit. Sie bieten mir zum einen die Möglichkeit in Bezug auf Diagnose und Therapie “up to date” zu bleiben und zum anderen wie der Name sagt: Eine Leitlinie um mich in der Flut medizinischer Informationen zu orientieren.

Über die Jahre verselbstständigt sich die Bedeutung von Leitlinien und damit häufig eine unkritische Evidenz basierte Betrachtungsweise. In einem Brief in der „Circulation Research“ haben Stone und Kollegen am Beispiel der Leitlinien der Wolken hat es zu sphärischen zu den Statinen aufgezeigt welche welche konkreten auf den Patienten bezogenen Betrachtungen keine Berücksichtigung gefunden haben. 2

Die praktische Erfahrung in meinem medizinischen Umfeld zeigt mir, dass nahezu jeder ärztliche Kollege seine Umgangsformen im Bezug auf die Leitlinien individuell gestaltet und nur einmal wurde ich während meiner beruflichen Laufbahn von einem „Verwaltungsmenschen” gebeten auf die korrekte Umsetzung der Leitlinien zu achten.

Für die Lehre vermisse ich eine ähnliche Diskussion, welche die zu lehrenden Inhalt mehr an Relevanz als an Evidenz orientiert. Gerade bei zu lehrenden Inhalten ist eine Evidenz selbstverständlich. Die Kürze der Ausbildung erfordert jedoch eine Reduktion der Inhalte, welch sich nach meiner Überzeugung ausschließlich an der Relevanz orientieren kann. 

Wer sich nicht in einem akademischen Umfeld bewegt kann die Fragestellung möglicherweise gar nicht nachvollziehen. Einen entscheidenden Hintergrund hierfür beschreibt das “Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V.”  unter seinen Definitionen:

„Evidenz (lat. evidentia = Augenscheinlichkeit ) bedeutet umgangssprachlich: Augenschein, Offenkundigkeit, völlige Klarheit. „Das ist doch evident“ bedeutet somit, dass etwas nicht weiter hinterfragt werden muss. 

Im Kontext der Evidenzbasierten Medizin hat der Begriff Evidenz eine völlig andere Bedeutung. Hier leitet er sich vom englischen Wort  “evidence” (= Aussage, Zeugnis, Beweis, Ergebnis, Unterlage, Beleg) ab und bezieht sich auf die Informationen aus wissenschaftlichen Studien und systematisch zusammengetragenen klinischen Erfahrungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen.”3

In der akademischen Welt kommt es oft zu einer direkten Übernahme des angelsächsischen „Evidence“ in unseren Sprachgebrauch der Evidenz. Da wir diese offenkundige, für jeden Patienten und jede Situation gültige „offenkundige“ Beurteilung und sich daraus ergebende Behandlung im Alltag nicht haben ist es verlockend durch Leitlinien Sicherheiten zu vermitteln.

Möglicherweise erst nach Jahren beruflicher Tätigkeit wird deutlich dass eine streng „Evidence“ basierte Handlungsweise viele alltagsrelevante Gesichtspunkte nicht berücksichtigt. Möglicherweise widerspricht diese, an den für die Studie vorgegebenen Axiomen orientierte Leitlinie, den aktuellen Notwendigkeiten und Bedürfnissen des betroffenen Patienten. Eine auf “Evidence” fokussierte Sichtweise blendet oft therapeutische Ansätze aus, welche dem individuellen Patienten eine deutliche Steigerung seiner Lebensqualität bieten mit einem individuell günstigeren Nebenwirkungsprofil.

Mein persönlicher Aufruf:
Beschränken wir die Lehre auf relevante, im Alltag bewährte Inhalte.

Verweise:

  1. Allen, D. & Harkins, K. Too much guidance? The Lancet 365, 1768 (2005)
  2. Letter by Stone et al Regarding Article, “Perspective on the 2013 American Heart Association/American College of Cardiology Guideline for the Use of Statins in Primary Prevention of Low-Risk Individuals” | Circulation Research. Available at: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.114.303996. (Accessed: 31st December 2018)
  3. Definitionen — Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. Available at: https://www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/grundbegriffe/definitionen/. (Accessed: 31st December 2018)